Antrag Grenzgaenger

                    Antrag Grenzgaenger

Grenzgänger in die Schweiz

Bitte senden Sie mir / uns einen Krankenversicherungsantrag zu den angegebenen Krankenversicherungsarten:

Beginn der Versicherung am tt.mm.jjjj 

Gesundheitsfragen bitte unbedingt beantworten

D-CH-Krankenversicherung
( Grenzgängermodell)

Ja

Private Krankenversicherung

Ja
 
E-mail-Adresse:  

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per E-Mail zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Name:
Vorname:
Titel:
Strasse, Hausnummer:
PLZ, Ort: PLZ: Ort:
Telefon tagsüber:

Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Telefon abends: Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Handy:

 Nummer z.B. 0171 234 5678

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Handy zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Natel:

 Nummer z.B. 078 912 34567

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Natel zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Geburtsdatum:

tt.mm.jjjj 
Nationalität:
Beruf:

Arbeitgeber:

Arbeitsort in der Schweiz: Arbeitskanton:

Familienstand: 

Zahl der Kinder:    

 
  Grenzgänger Partner/in Kind 1 Kind 2 Kind 3
Vorname: bitte oben eintragen
Name: bitte oben eintragen
Geburtsdatum:    
tt.mm.jjjj
bitte oben eintragen
Nationalität: bitte oben eintragen
Status:
letzte
Krankenversicherung:
Ort der
Krankenversicherung:
versichert 
von - bis:        mm.jj
von:  

bis: 

von:

bis:

von:

bis:

von:

bis:

von:

bis:

Alle Gesundheitsfragen bitte beantworten

  Grenzgänger Partner/in Kind 1 Kind 2 Kind 3

1.
Sind Sie gesund?

ja

ja ja ja ja

2.
Größe in cm

cm

cm

cm

3.
Gewicht in kg

kg

kg

kg

kg 

kg

4.
Waren Sie in den letzten 5 Jahren im Krankenhaus?

ja    / wenn ja, 
     wann und wo:

ja   / wenn ja, 
     wann und wo:
ja  / wenn ja, 
     wann und wo:
ja  / wenn ja, 
     wann und wo:
ja  / wenn ja, 
     wann und wo:

 5.
Krankheiten in den letzten 3 Jahren?

ja    / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

6.
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

ja    / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

ja   / wenn ja, 
     welche:

7.
Besteht ein körperlicher oder organischer Fehler?

ja  / wenn ja,
        welcher:

ja  / wenn ja,
        welcher:

ja  / wenn ja,
        welcher:

ja  / wenn ja,
        welcher:

ja  / wenn ja,
        welcher:

8.
Besteht eine Fehlsichtigkeit höher als 8 Dioptrien?

  ja  / wenn ja,
        wie viel?

ja  / wenn ja,
        wie viel?

ja  / wenn ja,
        wie viel?

ja  / wenn ja,
        wie viel?

ja  / wenn ja,
        wie viel?

9.
Sind Sie schwanger?

  ja

  ja

  ja

  ja

  ja

10.
Letzter Besuch beim Frauenarzt? 
       mm.jjjj

11.
Sind Sie drogenabhängig?

ja

ja

ja

ja

ja

12.
Wurde HIV festgestellt?

ja

ja

ja

ja

ja

13.
Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre beim Zahnarzt?

ja  / wenn ja,
       wann:

ja  / wenn ja,
       wann:

ja  / wenn ja,
       wann:

ja  / wenn ja,
       wann:

ja  / wenn ja,
       wann:

14.
Findet zur Zeit eine Zahnersatzbehandlung statt?

ja  / wenn ja,
      welche:

ja  / wenn ja,
      welche:

ja  / wenn ja,
      welche:

ja  / wenn ja,
      welche:

ja  / wenn ja,
      welche:

15.
Wie viele Zähne fehlen, die noch nicht ersetzt sind?

Wenn Fragen mit ja beantwortet wurden, nennen Sie uns bitte noch Name und Anschrift der behandelnden Ärzte:
  Grenzgänger Partner/in Kind 1 Kind 2 Kind 3
Hausarzt:
Augenarzt:
Zahnarzt:
Krankenhaus:
 

Mitteilungen:  

Ich wünsche Betreuung durch die Zweigstelle:

Sollten Sie noch weitere Fragen haben, so stehen wir Ihnen unter der Telefonnummer07621 / 5083 gerne zur Verfügung. 

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Für eine optimale Betreuung durch Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V., unabhängig von einer Mitgliedschaft, ist es erforderlich, dass eine Einwilligung in die weitergehende Nutzung von persönlichen Angaben erklärt wird. 

Die Vertraulichkeit und Integrität von persönlichen Angaben sind für die Vereine ein besonderes Anliegen. Die Angaben werden daher, entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz, sorgfältig verarbeitet und genutzt und insbesondere nicht ohne Zustimmung an Dritte weitergegeben.

Unter der e-mail Adresse info@grenzgaenger.de kann jederzeit Auskunft über die gespeicherten, personenbezogenen Daten angefordert werden und eine Berichtigung, Löschung oder Sperrung verlangt werden. Ein Widerruf der Einwilligung kann ohne Angaben von Gründen jederzeit erfolgen. Telefon +49 7621 5083.

Alle Angaben kontrolliert? 

Bitte lesen Sie die folgenden Auftragsbedingungen und schicken den Antrag dann zum Grenzgänger I•N•F•O e.V. 

Mir ist bekannt, dass das Ausfüllen und Abschicken des Antrages zu keinem Rechtsgeschäft und zu keinem Krankenversicherungsvertrag führt. RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter INFO e.V., bzw. deren beauftragte Personen, werden die von mir/uns gemachten Angaben in die jeweiligen Krankenversicherungsanträge übertragen und dabei mit größter Sorgfalt vorgehen. Diese Krankenversicherungsanträge werden mir/uns dann per Post zugestellt. Ich/Wir werde(n) die mir/uns zugestellten Anträge auf ihre Richtigkeit prüfen und stelle hiermit den Grenzgänger I•N•F•O e.V. sowie den Aufenthalter INFO e.V. sowie RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter INFO e.V. und deren beauftragte Personen von der Haftung frei, auch für das Übertragen und Ausfüllen der Krankenversicherungsanträge. Ich/Wir werde(n) die in den Anträgen kenntlich gemachten Stellen ausfüllen und die Angaben im Antrag auf Richtigkeit und Vollständigkeit prüfen und Änderungen vornehmen, so dass Richtigkeit und Vollständigkeit vorliegen. Die in den Anträgen angegebenen Tatsachen,  Rechte und Pflichten akzeptiere und bestätige ich/wir mit meiner/unserer Unterschrift. Eine Annahme der Krankenversicherungsanträge durch die Krankenversicherungsgesellschaften können RE Dienstleistungen für Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter INFO e.V. oder der Grenzgänger I•N•F•O e.V. sowie der Aufenthalter INFO e.V. oder deren beauftragte Personen nicht geben und nicht garantieren. Die Entscheidung über die Annahme der gestellten Anträge, obliegt ganz den Krankenversicherungsgesellschaften. Verspätete Übersendung, Verzögerungen etc., gehen zu Lasten von mir/uns als Antragsteller(in) bzw. versichert Person(en).

                   

Wenn sich das Formular nicht abschicken lassen sollte, klicken Sie bitte hier!

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