Angebot Aufenthalter

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Aufenthalter in der Schweiz

Bitte übersenden Sie mir / uns ein Angebot zur Krankenversicherung als Aufenthalter

Mit gelb unterlegte Felder sind Pflichtfelder und zur Erstellung eines Angebotes unbedingt erforderlich.

Hier vermerken ob Ihnen eine Kurzaufenthalter Bewilligung vorliegt

Ich bin Kurzaufenthalter (90 Tage Bewilligung) bzw. L-Bewilligung.

Bitte berücksichtigen Sie bei dem Angebot zur Krankenversicherung als Aufenthalter alle hier angegebenen Details:

 

Bitte wählen Sie den Wohnkanton!

    

E-mail-Adresse:

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per E-Mail zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Beginn der neuen Krankenversicherung tt.mm.jjjj 
Erstmalige Arbeitsaufnahme in der Schweiz tt.mm.jjjj 
Name:
Vorname:
Titel:
Strasse, Hausnummer:
PLZ, Ort: PLZ: Ort:
Telefon tagsüber:

Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Telefon abends: Nummer z.B. 07621 5084

Ich willige ein, dass mich die Vereine und deren Beauftragte per Telefon zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Handy:

 Nummer z.B. 0171 234 5678

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Handy zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Natel:

 Nummer z.B. 078 912 34567

Ich willige ein, dass mich die Vereine per Natel zum Zwecke der Grenzgänger- und Aufenthalterbetreuung kontaktieren dürfen.

Geburtsdatum:

tt.mm.jjjj 
Nationalität:
Beruf:

Arbeitgeber Firma

Arbeitsort in der Schweiz: Arbeitskanton:

Familienstand: 

Zahl der Kinder:    

 

Mitteilungen

  Aufenthalter Partner/in Kind 1 Kind 2 Kind 3
*Vorname: bitte oben eintragen
*Name: bitte oben eintragen
*Geburtsdatum:    
   tt.mm.jjjj
bitte oben eintragen
Nationalität: bitte oben eintragen
Status:
letzte
Krankenversicherung:
Ort der
Krankenversicherung:
versichert 
von - bis:        mm.jj
von:  

bis: 

von:

bis:

von:

bis:

von:

bis:

von:

bis:

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Für eine optimale Betreuung durch Grenzgänger I•N•F•O e.V. und Aufenthalter I•N•F•O e.V., unabhängig von einer Mitgliedschaft, ist es erforderlich, dass eine Einwilligung in die weitergehende Nutzung von persönlichen Angaben erklärt wird. 

Die Vertraulichkeit und Integrität von persönlichen Angaben sind für die Vereine ein besonderes Anliegen. Die Angaben werden daher, entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz, sorgfältig verarbeitet und genutzt und insbesondere nicht ohne Zustimmung an Dritte weitergegeben.

Unter der E-Mail Adresse info@grenzgaenger.de kann jederzeit Auskunft über die gespeicherten, personenbezogenen Daten angefordert werden und eine Berichtigung, Löschung oder Sperrung verlangt werden. Ein Widerruf der Einwilligung kann ohne Angaben von Gründen jederzeit erfolgen. Telefon +49 7621 5083.

Ich wünsche Betreuung durch die Zweigstelle: 

Sollten Sie noch weitere Fragen haben, so stehen wir Ihnen unter der Telefonnummer 07621 / 57 66 60

                   

Wenn sich das Formular nicht abschicken lassen sollte, klicken Sie bitte hier!

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